Wybrana data pobrania*

6 lipiec (poniedziałek) 2020 do 17 lipiec (piątek) 20203 sierpień (poniedziałek) 2020 do 14 sierpień (piątek) 2020

Informacje zgłoszeniowe

Imię*

Nazwisko*

Jestem pracownikiem*
Centrum Medyczne EKO-PROF-MED w Miasteczku Śląskim

PESEL*

Data urodzenia*

Płeć*
—MŻ

Miejsce zamieszkania:

Kod pocztowy*

Miasto*

Ulica*

Wzrost (cm)*

Masa ciała (kg)*

Wiek (lata)*

Tel. Kontaktowy*

Adres email*

1. Jestem:*
lekarzempielęgniarką/pielęgniarzemratownikiem medycznymdiagnostą laboratoryjnymczłonkiem personelu pomocniczegoczłonkiem rodziny personelu ochrony zdrowiainne (podaj zawód wykonywany)

1.1. Inny zawód (jeżeli dotyczy):

2. Czy w ciągu ostatnich 30 dni miała Pani/Pan wykonywany test na obecność koronawirusa SARS-COV-2 metodą RT-PCR:*
NIETAK – wynik testu był ujemnyTAK, wynik testu był dodatni, a w powtórnym (kontrolnym) badaniu wynik był ujemny (proszę podać datę obydwu badań…

2.1. Pierwsze badanie (jeżeli dotyczy)

2.2. Drugie badanie (jeżeli dotyczy)

3. Czy w ciągu ostatnich 30 dni miała Pani/Pani wykonywany test na obecność przeciwciał anty SARS-COV-2 metodami serologicznymi (test ELISA):*
NIETAK – wynik testu był ujemny (proszę podać datę badania)…TAK – wynik testu był dodatni (proszę zaznaczyć w której klasie przeciwciał wynik był dodatni IgA, IgM, IgG…), proszę podać datę badania…

3.1. Data badania (jeżeli dotyczy)

3.2. Klasa przeciwciał, w której wynik był dodatni – IgA, IgM, IgG (jeżeli dotyczy)
IgAIgMIgG

4. Palę tytoń:*
TakNie

4.1. Ilość papierosów na dzień:
do 10 papierosów /dzień10-20 papierosów /dzień> 20 papierosów /dzieńinne wyroby tytoniowe

4.2. Ilość papierosów na dzień:
Od co najmniej 5 latOd co najmniej 10 latPowyżej 10 latpowyżej 20 lat

5. Choroby, na które choruję:*

1) nadciśnienie tętnicze*
TakNie

2) cukrzyca*
Tak – stosuję insulinęTak – nie stosuję insulinyNie

3) przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)*
TakNie

4) astma oskrzelowa*
TakNie

5) choroby tarczycy*
Tak – niedoczynność tarczycyTak – nadczynność tarczycyNie

6) zaburzenia rytmu serca*
TakNie

6. Czy w ciągu ostatnich 30 dni wystąpiły stany podgorączkowe / gorączka?*
TakNieNie mierzyłem/-am temperatury ciała.

7. Czy w ciągu ostatnich 30 dni pojawił się kaszel?*
TakNie

8. Czy w ciągu ostatnich 30 dni pojawiły się zaburzenia węchu i/lub smaku?*
TakNie

9. Czy w ciągu ostatnich 30 dni pojawiły się zaburzenia ze strony układu pokarmowego?*
TakNie

10. W ciągu ostatnich 30 dni przebyłem/-am infekcję dróg oddechowych*
TakNie

11. W ciągu ostatnich 30 dni stosowałem/-am antybiotyki*
TakNie

12. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy była Pani/Pan szczepiony przeciw grypie?*
TakNie

PYTANIA KWALIFIKUJĄCE:

* Mój ogólny stan zdrowia oceniam jako bardzo dobry lub dobry.

* Wyrażam świadomą zgodę na uczestnictwo w w/w eksperymencie medycznym, czyli zgadzam się na pobranie i wykorzystanie pobranego materiału biologicznego do celów badawczych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych teleadresowych w celu skierowania zaproszenia do udziału w badaniu lub innych działań związanych z w/w projektem badań.

* Oświadczam, że jestem pełnoletnim uczestnikiem eksperymentu medycznego.

* Wyrażam zgodę na ponowne pobranie krwi po okresie dwóch tygodni od pierwszego pobrania krwi (Uwaga: okres urlopowy). Jestem świadomy/a, faktu, że ponowne pobranie krwi jest konieczne dla uzyskania wiarygodnego wyniki testu serologicznego. Brak powtórnego pobrania krwi może zdyskwalifikować ochotnika z udziału w badaniu, co skutkuje brakiem otrzymania wyników testu.

ZGODY:

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie pobranego materiału biologicznego w kierunku wykrycia koronawirusa SARS-CoV-2 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w Zleceniu przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych;

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych kontaktowych przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski w celu skierowania ewentualnego zaproszenia do udziału w badaniach klinicznych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie
w aplikacji LabCOVID-19 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych**;

** Odebranie wyników dla osób fizycznych będzie możliwe poprzez aplikację LabCOVID-19 po uprzednim wypełnieniu ankiety. Więcej informacji na stronie http://badania.labcovid-19.pl/pl/testy-genetyczne-covid-19-odbior-wynikow-badan/

KLAUZULA INFORMACYJNA:

Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.), dalej jako „RODO” informuję, że:

• administratorem Pana(-i) danych osobowych jest Śląski Park Technologii Medycznych Kardio – Med Silesia sp. z o. o. z siedzibą w Zabrzu;
• dane kontaktowe inspektora ochrony danych to: iod@cwik.pl;
• Pana(-i) dane osobowe przetwarzane będą w celu udziału w badaniu dotyczącym oceny narażenia pracowników ochrony zdrowia i członków ich rodzin na koronawirusa SARS-CoV-2 metodami serologicznymi;
• podstawą przetwarzania Pana(-i) danych jest zgoda na przetwarzanie danych, zgodnie z przepisem art. 6 ust. 1 lit a RODO – w przypadku danych zwykłych oraz przepisem art. 9 ust. 2 lit a RODO – w przypadku przetwarzania danych szczególnej kategorii;
• podane przez Pana(-ią) dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, za wyjątkiem podmiotów i organów uprawnionych do otrzymywania danych na podstawie przepisów prawa, dostawcom usług zaopatrującym administratora w rozwiązania techniczne oraz organizacyjne, podmiotów, którym administrator powierzył przetwarzanie danych na podstawie umowy lub przedstawicieli krajowych, zagranicznych lub międzynarodowych instytucji nadzorujących badanie;
• Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą wyłącznie do czasu upływu okresu przechowywania dokumentów wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów lub do czasu odwołania zgody;
• ma Pan(-i) prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie; wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem;
• ma Pan(-i) prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w razie uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa;
• podanie przez Pana(-ią) danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji celów, do jakich zostały zebrane;
• Pana(-i) dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz w formie profilowania.