6 lipiec (poniedziałek) 2020 do 17 lipiec (piątek) 20203 sierpień (poniedziałek) 2020 do 14 sierpień (piątek) 2020
Imię*
Nazwisko*
Jestem pracownikiem* Centrum Medyczne EKO-PROF-MED w Miasteczku Śląskim
PESEL*
Data urodzenia*
Płeć* —MŻ
Miejsce zamieszkania:
Kod pocztowy*
Miasto*
Ulica*
Wzrost (cm)*
Masa ciała (kg)*
Wiek (lata)*
Tel. Kontaktowy*
Adres email*
This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.
1. Jestem:* lekarzempielęgniarką/pielęgniarzemratownikiem medycznymdiagnostą laboratoryjnymczłonkiem personelu pomocniczegoczłonkiem rodziny personelu ochrony zdrowiainne (podaj zawód wykonywany)
1.1. Inny zawód (jeżeli dotyczy):
2. Czy w ciągu ostatnich 30 dni miała Pani/Pan wykonywany test na obecność koronawirusa SARS-COV-2 metodą RT-PCR:* NIETAK – wynik testu był ujemnyTAK, wynik testu był dodatni, a w powtórnym (kontrolnym) badaniu wynik był ujemny (proszę podać datę obydwu badań…
2.1. Pierwsze badanie (jeżeli dotyczy)
2.2. Drugie badanie (jeżeli dotyczy)
3. Czy w ciągu ostatnich 30 dni miała Pani/Pani wykonywany test na obecność przeciwciał anty SARS-COV-2 metodami serologicznymi (test ELISA):* NIETAK – wynik testu był ujemny (proszę podać datę badania)…TAK – wynik testu był dodatni (proszę zaznaczyć w której klasie przeciwciał wynik był dodatni IgA, IgM, IgG…), proszę podać datę badania…
3.1. Data badania (jeżeli dotyczy)
3.2. Klasa przeciwciał, w której wynik był dodatni – IgA, IgM, IgG (jeżeli dotyczy) IgAIgMIgG
4. Palę tytoń:* TakNie
4.1. Ilość papierosów na dzień: do 10 papierosów /dzień10-20 papierosów /dzień> 20 papierosów /dzieńinne wyroby tytoniowe
4.2. Ilość papierosów na dzień: Od co najmniej 5 latOd co najmniej 10 latPowyżej 10 latpowyżej 20 lat
5. Choroby, na które choruję:*
1) nadciśnienie tętnicze* TakNie
2) cukrzyca* Tak – stosuję insulinęTak – nie stosuję insulinyNie
3) przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)* TakNie
4) astma oskrzelowa* TakNie
5) choroby tarczycy* Tak – niedoczynność tarczycyTak – nadczynność tarczycyNie
6) zaburzenia rytmu serca* TakNie
6. Czy w ciągu ostatnich 30 dni wystąpiły stany podgorączkowe / gorączka?* TakNieNie mierzyłem/-am temperatury ciała.
7. Czy w ciągu ostatnich 30 dni pojawił się kaszel?* TakNie
8. Czy w ciągu ostatnich 30 dni pojawiły się zaburzenia węchu i/lub smaku?* TakNie
9. Czy w ciągu ostatnich 30 dni pojawiły się zaburzenia ze strony układu pokarmowego?* TakNie
10. W ciągu ostatnich 30 dni przebyłem/-am infekcję dróg oddechowych* TakNie
11. W ciągu ostatnich 30 dni stosowałem/-am antybiotyki* TakNie
12. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy była Pani/Pan szczepiony przeciw grypie?* TakNie
* Mój ogólny stan zdrowia oceniam jako bardzo dobry lub dobry.
* Wyrażam świadomą zgodę na uczestnictwo w w/w eksperymencie medycznym, czyli zgadzam się na pobranie i wykorzystanie pobranego materiału biologicznego do celów badawczych.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych teleadresowych w celu skierowania zaproszenia do udziału w badaniu lub innych działań związanych z w/w projektem badań.
* Oświadczam, że jestem pełnoletnim uczestnikiem eksperymentu medycznego.
* Wyrażam zgodę na ponowne pobranie krwi po okresie dwóch tygodni od pierwszego pobrania krwi (Uwaga: okres urlopowy). Jestem świadomy/a, faktu, że ponowne pobranie krwi jest konieczne dla uzyskania wiarygodnego wyniki testu serologicznego. Brak powtórnego pobrania krwi może zdyskwalifikować ochotnika z udziału w badaniu, co skutkuje brakiem otrzymania wyników testu.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie pobranego materiału biologicznego w kierunku wykrycia koronawirusa SARS-CoV-2 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w Zleceniu przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych;
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych kontaktowych przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski w celu skierowania ewentualnego zaproszenia do udziału w badaniach klinicznych.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie w aplikacji LabCOVID-19 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych**;
** Odebranie wyników dla osób fizycznych będzie możliwe poprzez aplikację LabCOVID-19 po uprzednim wypełnieniu ankiety. Więcej informacji na stronie http://badania.labcovid-19.pl/pl/testy-genetyczne-covid-19-odbior-wynikow-badan/
Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.), dalej jako „RODO” informuję, że:
Copyright 2019-2021 Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o. All rights reserved.