KWESTIONARIUSZ CISS (cz. 2/3)

Imię*

Nazwisko*

Płeć*
—MŻ

Wiek*

Jestem pracownikiem*
Szpital Specjalistyczny nr 4 w BytomiuCentrum Medyczne EKO-PROF-MED w Miasteczku ŚląskimUniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu

Zawód:*
—lekarzempielęgniarką/pielęgniarzemratownikiem medycznymdiagnostą laboratoryjnymczłonkiem personelu pomocniczegoczłonkiem rodziny personelu ochrony zdrowiainne (podaj zawód wykonywany)

Inny zawód (jeżeli dotyczy):

Data badania*

PESEL*

Adres email*

INSTRUKCJA: Poniższe stwierdzenia opisują różne reakcje ludzi na trudne, przykre stresujące sytuacje. Zakreśl kółkiem jedną z cyfr od 1 do 5 przy każdym stwierdzeniu. Określ w ten sposób, jak bardzo angażujesz się w te czynności, gdy znajdujesz się w sytuacji trudnej, przykrej czy stresującej.

1 – nigdy

2 – bardzo rzadko

3 – czasami

4 – często

5 – bardzo często

Pytania:

17. Winię siebie, że zbyt się przejmuje*
—12345

18. Idę coś zjeść na mieście*
—12345

19. Staję się bardzo przygnębiony*
—12345

20. Kupuję sobie coś*
—12345

21. Wyznaczam sobie kierunek działania i postępuje zgodnie z nim*
—12345

22. Obwiniam siebie za to, że nie wiem co zrobić*
—12345

23. Idę się zabawić*
—12345

24. Staram się zrozumieć sytuację*
—12345

25. Zastygam w bezruchu i nie wiem co robić*
—12345

26. Podejmuje natychmiast właściwe działanie*
—12345

27. Analizuję sytuację i uczę się na własnych błędach*
—12345

28. Żałuję, że nie mogę zmienić tego co się stało lub to co odczuwałem w związku z tym*
—12345

29. Odwiedzam przyjaciela*
—12345

30. Martwię się, jak sobie z tym poradzę*
—12345

31. Spędzam czas z bliską osobą*
—12345

32. Wychodzę na spacer*
—12345

Sprawdź, czy ustosunkowałeś/aś się do wszystkich stwierdzeń!

ZGODY:

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie pobranego materiału biologicznego w kierunku wykrycia koronawirusa SARS-CoV-2 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w Zleceniu przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych;

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych kontaktowych przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski w celu skierowania ewentualnego zaproszenia do udziału w badaniach klinicznych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie
w aplikacji LabCOVID-19 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych**;

** Odebranie wyników dla osób fizycznych będzie możliwe poprzez aplikację LabCOVID-19 po uprzednim wypełnieniu ankiety. Więcej informacji na stronie http://badania.labcovid-19.pl/pl/testy-genetyczne-covid-19-odbior-wynikow-badan/

KLAUZULA INFORMACYJNA:

Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.), dalej jako „RODO” informuję, że:

• administratorem Pana(-i) danych osobowych jest Śląski Park Technologii Medycznych Kardio – Med Silesia sp. z o. o. z siedzibą w Zabrzu;
• dane kontaktowe inspektora ochrony danych to: iod@cwik.pl;
• Pana(-i) dane osobowe przetwarzane będą w celu udziału w badaniu dotyczącym oceny narażenia pracowników ochrony zdrowia na koronawirusa SARS-CoV-2 metodami serologicznymi;
• podstawą przetwarzania Pana(-i) danych jest zgoda na przetwarzanie danych, zgodnie z przepisem art. 6 ust. 1 lit a RODO – w przypadku danych zwykłych oraz przepisem art. 9 ust. 2 lit a RODO – w przypadku przetwarzania danych szczególnej kategorii;
• podane przez Pana(-ią) dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, za wyjątkiem podmiotów i organów uprawnionych do otrzymywania danych na podstawie przepisów prawa, dostawcom usług zaopatrującym administratora w rozwiązania techniczne oraz organizacyjne, podmiotów, którym administrator powierzył przetwarzanie danych na podstawie umowy lub przedstawicieli krajowych, zagranicznych lub międzynarodowych instytucji nadzorujących badanie;
• Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą wyłącznie do czasu upływu okresu przechowywania dokumentów wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów lub do czasu odwołania zgody;
• ma Pan(-i) prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie; wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem;
• ma Pan(-i) prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w razie uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa;
• podanie przez Pana(-ią) danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji celów, do jakich zostały zebrane;
• Pana(-i) dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz w formie profilowania.