KWESTIONARIUSZ PSS 10

Imię*

Nazwisko*

Jestem pracownikiem*
Szpital Specjalistyczny nr 4 w BytomiuCentrum Medyczne EKO-PROF-MED w Miasteczku ŚląskimUniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu

PESEL*

Adres email*

Pytania zawarte w tej skali dotyczą Twoich myśli i odczuć związanych z doświadczanymi w ostatnim miesiącu zdarzeniami. W każdym pytaniu należy wskazać-jak często myślałeś/aś i odczuwałeś/aś w podobny sposób. Mimo znacznych podobieństw są to różne pytania i każde należy traktować oddzielnie. Najlepiej na każde pytanie odpowiadać w miarę szybko, wybierając tę odpowiedź, którta wydaje się najbardziej trafna. Przy każdym pytaniu należy wpisać do kratki z prawej strony odpowiednią cyfrę, zgodnie z podanym poniżej znaczeniem:

0-nigdy

1-prawie nigdy

2-czasem

3-dość często

4-bardzo często

Pytania:

1. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca byłeś/aś zdenerwowany/a, ponieważ zdarzyło się coś niespodziewanego?*
—Proszę wybrać opcję—01234

2. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca czułeś/aś się, że ważne sprawy w twoim życiu wymykają się spod kontroli?*
—Proszę wybrać opcję—01234

3. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca odczuwałeś/aś zdenerwowanie i napięcie?*
—Proszę wybrać opcję—01234

4. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca byłeś/aś przekonany/a, że jesteś w stanie poradzić sobie z problemami osobistymi?*
—Proszę wybrać opcję—01234

5. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca czułeś/aś, że sprawy układają się po twojej myśli?*
—Proszę wybrać opcję—01234

6. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca stwierdziłeś/aś, że nie radzisz sobie ze wszystkimi obowiązkami?*
—Proszę wybrać opcję—01234

7. Jak często w ciąguo statniego miesiąca potrafiłeś/aś opanować swoje rozdrażnienie?*
—Proszę wybrać opcję—01234

8. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca czułeś/aś, że wszystko ci wychodzi?*
—Proszę wybrać opcję—01234

9. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca złościłeś/aś się, ponieważ nie miałeś/aś wpływu na to co się zdarzyło?*
—Proszę wybrać opcję—01234

10. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca czułeś/aś, że nie możesz przezwyciężyć narastających trudności?*
—Proszę wybrać opcję—01234

ZGODY:

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie pobranego materiału biologicznego w kierunku wykrycia koronawirusa SARS-CoV-2 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w Zleceniu przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych;

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych kontaktowych przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski w celu skierowania ewentualnego zaproszenia do udziału w badaniach klinicznych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie
w aplikacji LabCOVID-19 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych**;

** Odebranie wyników dla osób fizycznych będzie możliwe poprzez aplikację LabCOVID-19 po uprzednim wypełnieniu ankiety. Więcej informacji na stronie http://badania.labcovid-19.pl/pl/testy-genetyczne-covid-19-odbior-wynikow-badan/

KLAUZULA INFORMACYJNA:

Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.), dalej jako „RODO” informuję, że:

• administratorem Pana(-i) danych osobowych jest Śląski Park Technologii Medycznych Kardio – Med Silesia sp. z o. o. z siedzibą w Zabrzu;

• dane kontaktowe inspektora ochrony danych to: iod@cwik.pl;

• Pana(-i) dane osobowe przetwarzane będą w celu udziału w badaniu dotyczącym oceny narażenia pracowników ochrony zdrowia na koronawirusa SARS-CoV-2 metodami serologicznymi;

• podstawą przetwarzania Pana(-i) danych jest zgoda na przetwarzanie danych, zgodnie z przepisem art. 6 ust. 1 lit a RODO – w przypadku danych zwykłych oraz przepisem art. 9 ust. 2 lit a RODO – w przypadku przetwarzania danych szczególnej kategorii;

• podane przez Pana(-ią) dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, za wyjątkiem podmiotów i organów uprawnionych do otrzymywania danych na podstawie przepisów prawa, dostawcom usług zaopatrującym administratora w rozwiązania techniczne oraz organizacyjne, podmiotów, którym administrator powierzył przetwarzanie danych na podstawie umowy lub przedstawicieli krajowych, zagranicznych lub międzynarodowych instytucji nadzorujących badanie;

• Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą wyłącznie do czasu upływu okresu przechowywania dokumentów wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów lub do czasu odwołania zgody;

• ma Pan(-i) prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie; wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem;

• ma Pan(-i) prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w razie uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa;

• podanie przez Pana(-ią) danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji celów, do jakich zostały zebrane;

• Pana(-i) dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz w formie profilowania.