Imię*
Nazwisko*
Jestem pracownikiem* Szpital Specjalistyczny nr 4 w BytomiuCentrum Medyczne EKO-PROF-MED w Miasteczku ŚląskimUniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu
PESEL*
Adres email*
II. dawka szczepionki.
Data otrzymania II dawki szczepionki*
Producent*
Numer partii/serii*
2. Czy po otrzymaniu drugiej (II) dawki szczepionki wystąpiły u Pani/Pana wymienione niżej objawy ? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
A. Ból w miejscu podania preparatu* —TAKNIE
A2. jeśli tak to ile dni?*
B. Zaczerwienienie w miejscu podania preparatu* —TAKNIE
B2. jeśli tak to ile dni?*
C. Obrzęk okolicy wkłucia* —TAKNIE
C2. jeśli tak to ile dni?*
D. wysypka na skórze* —TAKNIE
D2. jeśli tak to ile dni?*
E. Zmęczenie, osłabienie organizmu* —TAKNIE
E2. jeśli tak to ile dni?*
F. Stan podgorączkowy (temperatura ciała 37-38 st. C)* —TAKNIE
F2. jeśli tak to ile dni?*
G. Gorączka (temperatura ciała 38 st. C i powyżej)* —TAKNIE
G2. jeśli tak to ile dni?*
H. Dreszcze* —TAKNIE
H2. jeśli tak to ile dni?*
I. Bóle mięśniowe lub/i kostno-stawowe* —TAKNIE
I2. jeśli tak to ile dni?*
J. Ból głowy* —TAKNIE
J2. jeśli tak to ile dni?*
K. Utrata węchu* —TAKNIE
K2. jeśli tak to ile dni?*
L. Utrata smaku* —TAKNIE
L2. jeśli tak to ile dni?*
M. Nudności* —TAKNIE
M2. jeśli tak to ile dni?*
N. Biegunka* —TAKNIE
N2. jeśli tak to ile dni?*
O. ból gardła i/lub kaszel* —TAKNIE
O2. jeśli tak to ile dni?*
P. katar* —TAKNIE
P2. jeśli tak to ile dni?*
R. Inne (proszę wymienić):*
R2. jeśli tak to ile dni?*
This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie pobranego materiału biologicznego w kierunku wykrycia koronawirusa SARS-CoV-2 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w Zleceniu przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych;
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych kontaktowych przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski w celu skierowania ewentualnego zaproszenia do udziału w badaniach klinicznych.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie w aplikacji LabCOVID-19 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych**;
** Odebranie wyników dla osób fizycznych będzie możliwe poprzez aplikację LabCOVID-19 po uprzednim wypełnieniu ankiety. Więcej informacji na stronie http://badania.labcovid-19.pl/pl/testy-genetyczne-covid-19-odbior-wynikow-badan/
Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.), dalej jako „RODO” informuję, że:
Copyright 2019-2022 Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o. All rights reserved.