ANKIETA MONITORINGU POSZCZEPIENNEGO – II. dawka szczepionki

Imię*

Nazwisko*

Jestem pracownikiem*
Szpital Specjalistyczny nr 4 w BytomiuCentrum Medyczne EKO-PROF-MED w Miasteczku ŚląskimUniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu

PESEL*

Adres email*

II. dawka szczepionki.

Data otrzymania II dawki szczepionki*

Producent*

Numer partii/serii*

2. Czy po otrzymaniu drugiej (II) dawki szczepionki wystąpiły u Pani/Pana wymienione niżej objawy ? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):

Pytania:

A. Ból w miejscu podania preparatu*
—TAKNIE

A2. jeśli tak to ile dni?*

B. Zaczerwienienie w miejscu podania preparatu*
—TAKNIE

B2. jeśli tak to ile dni?*

C. Obrzęk okolicy wkłucia*
—TAKNIE

C2. jeśli tak to ile dni?*

D. wysypka na skórze*
—TAKNIE

D2. jeśli tak to ile dni?*

E. Zmęczenie, osłabienie organizmu*
—TAKNIE

E2. jeśli tak to ile dni?*

F. Stan podgorączkowy (temperatura ciała 37-38 st. C)*
—TAKNIE

F2. jeśli tak to ile dni?*

G. Gorączka (temperatura ciała 38 st. C i powyżej)*
—TAKNIE

G2. jeśli tak to ile dni?*

H. Dreszcze*
—TAKNIE

H2. jeśli tak to ile dni?*

I. Bóle mięśniowe lub/i kostno-stawowe*
—TAKNIE

I2. jeśli tak to ile dni?*

J. Ból głowy*
—TAKNIE

J2. jeśli tak to ile dni?*

K. Utrata węchu*
—TAKNIE

K2. jeśli tak to ile dni?*

L. Utrata smaku*
—TAKNIE

L2. jeśli tak to ile dni?*

M. Nudności*
—TAKNIE

M2. jeśli tak to ile dni?*

N. Biegunka*
—TAKNIE

N2. jeśli tak to ile dni?*

O. ból gardła i/lub kaszel*
—TAKNIE

O2. jeśli tak to ile dni?*

P. katar*
—TAKNIE

P2. jeśli tak to ile dni?*

R. Inne (proszę wymienić):*

R2. jeśli tak to ile dni?*

ZGODY:

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie pobranego materiału biologicznego w kierunku wykrycia koronawirusa SARS-CoV-2 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w Zleceniu przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych;

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych kontaktowych przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski w celu skierowania ewentualnego zaproszenia do udziału w badaniach klinicznych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie
w aplikacji LabCOVID-19 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych**;

** Odebranie wyników dla osób fizycznych będzie możliwe poprzez aplikację LabCOVID-19 po uprzednim wypełnieniu ankiety. Więcej informacji na stronie http://badania.labcovid-19.pl/pl/testy-genetyczne-covid-19-odbior-wynikow-badan/

KLAUZULA INFORMACYJNA:

Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.), dalej jako „RODO” informuję, że:

• administratorem Pana(-i) danych osobowych jest Śląski Park Technologii Medycznych Kardio – Med Silesia sp. z o. o. z siedzibą w Zabrzu;
• dane kontaktowe inspektora ochrony danych to: iod@cwik.pl;
• Pana(-i) dane osobowe przetwarzane będą w celu udziału w badaniu dotyczącym oceny narażenia pracowników ochrony zdrowia na koronawirusa SARS-CoV-2 metodami serologicznymi;
• podstawą przetwarzania Pana(-i) danych jest zgoda na przetwarzanie danych, zgodnie z przepisem art. 6 ust. 1 lit a RODO – w przypadku danych zwykłych oraz przepisem art. 9 ust. 2 lit a RODO – w przypadku przetwarzania danych szczególnej kategorii;
• podane przez Pana(-ią) dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, za wyjątkiem podmiotów i organów uprawnionych do otrzymywania danych na podstawie przepisów prawa, dostawcom usług zaopatrującym administratora w rozwiązania techniczne oraz organizacyjne, podmiotów, którym administrator powierzył przetwarzanie danych na podstawie umowy lub przedstawicieli krajowych, zagranicznych lub międzynarodowych instytucji nadzorujących badanie;
• Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą wyłącznie do czasu upływu okresu przechowywania dokumentów wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów lub do czasu odwołania zgody;
• ma Pan(-i) prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie; wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem;
• ma Pan(-i) prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w razie uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa;
• podanie przez Pana(-ią) danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji celów, do jakich zostały zebrane;
• Pana(-i) dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz w formie profilowania.