Imię*
Nazwisko*
Jestem pracownikiem* Szpital Specjalistyczny nr 4 w BytomiuCentrum Medyczne EKO-PROF-MED w Miasteczku ŚląskimUniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu
Wykonywany zawód*
Oddział*
PESEL*
Adres email*
Wzrost [cm]*
Masa ciała [kg]*
Obwód w pasie [cm]*
Grupa krwi*
Choruję na choroby przewlekłe* TAKNIE
Jeżeli tak, to jakie?
Pytania:
1. Czy miała Pani/Pan wykonywany test RT-PCR w kierunku wirusa SARS-Cov-2?*
1a. Jeżeli tak, proszę podać datę:
1b. Jeżeli tak, proszę podać wynik:
2. Czy miała Pani/Pan wykonywany test antygenowy w kierunku wirusa SARS-Cov-2?*
2a. Jeżeli tak, proszę podać datę:
2b. Jeżeli tak, proszę podać wynik:
3. Czy przyjmuje Pan/Pani leki sterydowe?*
3a. Jeżeli tak, proszę wymienić jakie:
4. Czy przyjmuje Pani/Pan leki immunosupresyjne?*
4a. Jeżeli tak, proszę wymienić jakie:
5. Czy używa Pani/Pan wyrobów tytoniowych?*
5a. Ilość papierosów wypalanych dziennie:
5b. Okres palenia (w latach):
6. Czy w okresie 12 miesięcy przed badaniem została Pani/Pan zaszczepiona/y na inną niż SARS-COV-2 chorobę zakaźną?*
6a. Jeżeli tak, proszę podać jaką:
7. Czy doświadczyła Pani/Pan reakcji alergicznej na skutek podania jakiejkolwiek szczepionki lub po leku czy innym preparacie podanym doustnie lub w iniekcji?*
7a. Jeżeli tak, proszę wymienić preparat i podać objawy:
This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie pobranego materiału biologicznego w kierunku wykrycia koronawirusa SARS-CoV-2 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w Zleceniu przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych;
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych kontaktowych przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski w celu skierowania ewentualnego zaproszenia do udziału w badaniach klinicznych.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie w aplikacji LabCOVID-19 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych**;
** Odebranie wyników dla osób fizycznych będzie możliwe poprzez aplikację LabCOVID-19 po uprzednim wypełnieniu ankiety. Więcej informacji na stronie http://badania.labcovid-19.pl/pl/testy-genetyczne-covid-19-odbior-wynikow-badan/
Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.), dalej jako „RODO” informuję, że:
Copyright 2019-2022 Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o. All rights reserved.