Skala Lęku i Depresji – HADS

Imię*

Nazwisko*

Jestem pracownikiem*
Szpital Specjalistyczny nr 4 w BytomiuCentrum Medyczne EKO-PROF-MED w Miasteczku ŚląskimUniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu

PESEL*

Adres email*

Przeczytaj każde stwierdzenie i podkreśl to określenie, które najbardziej odpowiada Twemu samopoczuciu w ciągu ostatnich dwóch tygodni. Nie zastanawiaj się długo, odpowiedź natychmiastowa będzie bardziej trafna niż odpowiedź przemyślana.

Pytania:

1. A. CZUJĘ SIĘ NAPIĘTY/A:*
—3. Prawie stale2. Często1. Od czasu do czasu0. Nigdy

2. D. RZECZY, KTÓRE SPRAWIAŁY MI PRZYJEMNOŚĆ, NADAL MNIE CIESZĄ:*
—0. zdecydowanie tak samo1. nieco mniej2. niewiele3. zdecydowanie nie

3. A. OBAWIAM SIĘ, ŻE WYDARZY SIĘ COŚ OKROPNEGO:*
—3. stanowczo tak i to bardzo silne2. tak, ale niezbyt silnie1. niewiele i nie martwię się tym0. w ogóle nie

4. D. CZUJĘ SIĘ SPOWOLNIAŁY/A:*
—3. prawie stale2. bardzo często1. czasami0. wcale nie

5. A. BYWA, ŻE PRZEŻYWAM LĘK DO TEGO STOPNIA, ŻE CZUJĘ DRŻENIE W ŻOŁĄDKU:*
—0. nigdy1. rzadko2. dość często3. bardzo często

6. D. STRACIŁEM/AM ZAINTERESOWANIE SWOIM WYGLĄDEM:*
—3. zdecydowanie tak2. nie dbam tak, jak powinienem/powinnam1. dbam nieco mniej0. dbam w tym samym stopniu co zawsze

7. D. JESTEM W STANIE ŚMIAĆ SIĘ I DOSTRZEGAĆ ZABAWNĄ STRONĘ RZECZY:*
—0. tak jak zawsze1. nieco mniej2. z pewnością mniej3. w ogóle nie

8. A. MARTWIĘ SIĘ:*
—3. Prawie cały czas2. często1. od czasu do czasu0. rzadko

9. D. JESTEM POGODNY/A:*
—3. nigdy2. rzadko1. czasami0. prawie cały czas

10. A. JESTEM W STANIE ODPRĘŻYĆ SIĘ:*
—0. zdecydowanie tak1. zazwyczaj tak2. niezbyt często3. w ogóle nie

11. A. CZUJĘ SIĘ, JAKBYM NIE MÓGŁ ZNALEŹĆ SOBIE MIEJSCA:*
—3. rzeczywiście tak się czuję2. w dużej mierze tak1. w niewielkim stopniu0. w ogóle nie

12. D. SPOGLĄDAM W PRZYSZŁOŚĆ Z RADOŚCIĄ:*
—0. w takim samym stopniu co zawsze1. raczej mniej niż zwykle2. z pewnością mniej3. zupełnie nie

13. A. MIEWAM NAPADY PANICZNEGO LĘKU:*
—3. bardzo często2. dość często1. niezbyt często0. wcale

14. D. DOBRA KSIĄŻKA LUB PROGRAM TELEWIZYJNY SPRAWIA MI PRZYJEMNOŚĆ:*
—0. często1. czasami2. rzadko3. bardzo rzadko

ZGODY:

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie pobranego materiału biologicznego w kierunku wykrycia koronawirusa SARS-CoV-2 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w Zleceniu przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych;

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych kontaktowych przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski w celu skierowania ewentualnego zaproszenia do udziału w badaniach klinicznych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie
w aplikacji LabCOVID-19 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych**;

** Odebranie wyników dla osób fizycznych będzie możliwe poprzez aplikację LabCOVID-19 po uprzednim wypełnieniu ankiety. Więcej informacji na stronie http://badania.labcovid-19.pl/pl/testy-genetyczne-covid-19-odbior-wynikow-badan/

KLAUZULA INFORMACYJNA:

Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.), dalej jako „RODO” informuję, że:

• administratorem Pana(-i) danych osobowych jest Śląski Park Technologii Medycznych Kardio – Med Silesia sp. z o. o. z siedzibą w Zabrzu;
• dane kontaktowe inspektora ochrony danych to: iod@cwik.pl;
• Pana(-i) dane osobowe przetwarzane będą w celu udziału w badaniu dotyczącym oceny narażenia pracowników ochrony zdrowia na koronawirusa SARS-CoV-2 metodami serologicznymi;
• podstawą przetwarzania Pana(-i) danych jest zgoda na przetwarzanie danych, zgodnie z przepisem art. 6 ust. 1 lit a RODO – w przypadku danych zwykłych oraz przepisem art. 9 ust. 2 lit a RODO – w przypadku przetwarzania danych szczególnej kategorii;
• podane przez Pana(-ią) dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, za wyjątkiem podmiotów i organów uprawnionych do otrzymywania danych na podstawie przepisów prawa, dostawcom usług zaopatrującym administratora w rozwiązania techniczne oraz organizacyjne, podmiotów, którym administrator powierzył przetwarzanie danych na podstawie umowy lub przedstawicieli krajowych, zagranicznych lub międzynarodowych instytucji nadzorujących badanie;
• Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą wyłącznie do czasu upływu okresu przechowywania dokumentów wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów lub do czasu odwołania zgody;
• ma Pan(-i) prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie; wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem;
• ma Pan(-i) prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w razie uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa;
• podanie przez Pana(-ią) danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji celów, do jakich zostały zebrane;
• Pana(-i) dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz w formie profilowania.