Imię*
Nazwisko*
Jestem pracownikiem* Szpital Specjalistyczny nr 4 w BytomiuCentrum Medyczne EKO-PROF-MED w Miasteczku ŚląskimUniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu
PESEL*
Adres email*
Przeczytaj każde stwierdzenie i podkreśl to określenie, które najbardziej odpowiada Twemu samopoczuciu w ciągu ostatnich dwóch tygodni. Nie zastanawiaj się długo, odpowiedź natychmiastowa będzie bardziej trafna niż odpowiedź przemyślana.
1. A. CZUJĘ SIĘ NAPIĘTY/A:* —3. Prawie stale2. Często1. Od czasu do czasu0. Nigdy
2. D. RZECZY, KTÓRE SPRAWIAŁY MI PRZYJEMNOŚĆ, NADAL MNIE CIESZĄ:* —0. zdecydowanie tak samo1. nieco mniej2. niewiele3. zdecydowanie nie
3. A. OBAWIAM SIĘ, ŻE WYDARZY SIĘ COŚ OKROPNEGO:* —3. stanowczo tak i to bardzo silne2. tak, ale niezbyt silnie1. niewiele i nie martwię się tym0. w ogóle nie
4. D. CZUJĘ SIĘ SPOWOLNIAŁY/A:* —3. prawie stale2. bardzo często1. czasami0. wcale nie
5. A. BYWA, ŻE PRZEŻYWAM LĘK DO TEGO STOPNIA, ŻE CZUJĘ DRŻENIE W ŻOŁĄDKU:* —0. nigdy1. rzadko2. dość często3. bardzo często
6. D. STRACIŁEM/AM ZAINTERESOWANIE SWOIM WYGLĄDEM:* —3. zdecydowanie tak2. nie dbam tak, jak powinienem/powinnam1. dbam nieco mniej0. dbam w tym samym stopniu co zawsze
7. D. JESTEM W STANIE ŚMIAĆ SIĘ I DOSTRZEGAĆ ZABAWNĄ STRONĘ RZECZY:* —0. tak jak zawsze1. nieco mniej2. z pewnością mniej3. w ogóle nie
8. A. MARTWIĘ SIĘ:* —3. Prawie cały czas2. często1. od czasu do czasu0. rzadko
9. D. JESTEM POGODNY/A:* —3. nigdy2. rzadko1. czasami0. prawie cały czas
10. A. JESTEM W STANIE ODPRĘŻYĆ SIĘ:* —0. zdecydowanie tak1. zazwyczaj tak2. niezbyt często3. w ogóle nie
11. A. CZUJĘ SIĘ, JAKBYM NIE MÓGŁ ZNALEŹĆ SOBIE MIEJSCA:* —3. rzeczywiście tak się czuję2. w dużej mierze tak1. w niewielkim stopniu0. w ogóle nie
12. D. SPOGLĄDAM W PRZYSZŁOŚĆ Z RADOŚCIĄ:* —0. w takim samym stopniu co zawsze1. raczej mniej niż zwykle2. z pewnością mniej3. zupełnie nie
13. A. MIEWAM NAPADY PANICZNEGO LĘKU:* —3. bardzo często2. dość często1. niezbyt często0. wcale
14. D. DOBRA KSIĄŻKA LUB PROGRAM TELEWIZYJNY SPRAWIA MI PRZYJEMNOŚĆ:* —0. często1. czasami2. rzadko3. bardzo rzadko
This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie pobranego materiału biologicznego w kierunku wykrycia koronawirusa SARS-CoV-2 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w Zleceniu przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych;
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych kontaktowych przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski w celu skierowania ewentualnego zaproszenia do udziału w badaniach klinicznych.
* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie w aplikacji LabCOVID-19 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych**;
** Odebranie wyników dla osób fizycznych będzie możliwe poprzez aplikację LabCOVID-19 po uprzednim wypełnieniu ankiety. Więcej informacji na stronie http://badania.labcovid-19.pl/pl/testy-genetyczne-covid-19-odbior-wynikow-badan/
Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.), dalej jako „RODO” informuję, że:
Copyright 2019-2022 Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o. All rights reserved.