Imię*

Nazwisko*

Jestem pracownikiem*
Szpital Specjalistyczny nr 4 w BytomiuCentrum Medyczne EKO-PROF-MED w Miasteczku ŚląskimUniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu

PESEL*

Adres email*

A.*
0. Nie jestem smutny ani przygnębiony1. Odczuwam często smutek, przygnębienie.2. Przeżywam stale smutek, przygnębienie i nie mogę uwolnić się od tych przeżyć.3. Jestem stale tak smutny i nieszczęśliwy, że jest to nie do wytrzymania.

B.*
0. Nie przejmuję się zbytnio przyszłością.1. Często martwię się o przyszłość.2. Obawiam się, że w przyszłości nic dobrego mnie nie czeka.3. Czuję, że przyszłość jest beznadziejna i nic tego nie zmieni.

C.*
0. Sądzę, że nie popełniam większych zaniedbań.1. Sądzę, że czynię więcej zaniedbań niż inni.2. Kiedy spoglądam na to co robiłem, widzę mnóstwo błędów i zaniedbań.3. Jestem zupełnie niewydolny i wszystko robię źle.

D.*
0. To, co robię sprawia mi przyjemność.1. Nie cieszy mnie to, co robię.2. Nic mi teraz nie daje prawdziwego zadowolenia.3. Nie potrafię przeżywać zadowolenia, przyjemności i wszystko mnie nuży.

E.*
0. Nie czuję się winnym ani wobec siebie, ani wobec innych.1. Dość często miewam wyrzuty sumienia.2. Często czuję, że zawiniłem.3. Stale czuję się winnym.

F.*
0. Sądzę, że nie zasługuję na karę.1. Sądzę, że zasługuję na karę.2. Spodziewam się ukarania.3. Wiem, że jestem karany (lub ukarany).

G.*
0. Jestem z siebie zadowolony.1. Nie jestem z siebie zadowolony.2. Czuję do siebie niechęć.3. Nienawidzę siebie.

H.*
0. Nie czuję się gorszy od innych ludzi.1. Zarzucam sobie, że jestem nieudolny i popełniam błędy.2. Stale potępiam siebie za popełnione błędy.3. Winię siebie za wszystko zło, które istnieje.

I.*
0. Nie myślę o odebraniu sobie życia.1. Myślę o samobójstwie – ale nie mógłbym tego dokonać.2. Pragnę odebrać sobie życie.3. Popełnię samobójstwo, jak będzie odpowiednia sposobność.

J.*
0. Nie płaczę częściej niż zwykle.1. Płaczę częściej niż dawniej.2. Ciągle chce mi się płakać.3. Chciałbym płakać, lecz nie jestem w stanie.

K.*
0. Nie jestem bardziej podenerwowany niż dawniej.1. Jestem bardziej nerwowy i przykry niż dawniej.2. Jestem stale zdenerwowany lub rozdrażniony.3. Wszystko, co dawniej mnie drażniło, stało się obojętne.

L.*
0. Ludzie interesują mnie jak dawniej.1. Interesuję się ludźmi mniej niż dawniej.2. Utraciłem większość zainteresowań innymi ludźmi.3. Utraciłem wszelkie zainteresowania innymi ludźmi.

M.*
0. Decyzję podejmuję łatwo, tak jak dawniej.1. Częściej niż kiedyś odwlekam podjęcie decyzji.2. Mam dużo trudności z podjęciem decyzji.3. Nie jestem w stanie podjąć żadnej decyzji.

N.*
0. Sądzę, że wyglądam nie gorzej niż dawniej.1. Martwię się tym, że wyglądam staro i nieatrakcyjnie.2. Czuję, że wyglądam coraz gorzej.3. Jestem przekonany, że wyglądam okropnie i odpychająco.

O.*
0. Mogę pracować jak dawniej.1. Z trudem rozpoczynam każdą czynność.2. Z wielkim wysiłkiem zmuszam się do zrobienia czegokolwiek.3. Nie jestem w stanie nic robić.

P.*
0. Sypiam dobrze, jak zwykle.1. Sypiam gorzej niż dawniej.2. Rano budzę się 1-2 godzin za wcześnie i trudno jest mi ponownie usnąć.3. Budzę się kilka godzin za wcześnie i nie mogę usnąć.

Q.*
0. Nie męczę się bardziej niż dawniej.1. Męczę się znacznie łatwiej niż poprzednio.2. Męczę się wszystkim co robię.3. Jestem zbyt zmęczony, aby cokolwiek robić.

R.*
0. Mam apetyt nie gorszy dawniej.1. Mam trochę gorszy apetyt.2. Apetyt mam wyraźnie gorszy.3. Nie mam w ogóle apetytu.

S.*
0. Nie tracę na wadze ciała (w okresie ostatniego miesiąca).1. Straciłem na wadze więcej niż 2 kg.2. Straciłem na wadze więcej niż 4 kg.3. Straciłem na wadze więcej niż 6 kg.

S.2. Jadam specjalnie mniej, aby stracić na wadze:*
1. tak2. nie

T.*
0. Nie martwię się o swoje zdrowie bardziej niż zawsze.1. Martwię się swoimi dolegliwościami, mam rozstrój żołądka, zaparcie, bóle.2. Stan mego zdrowia bardzo mnie martwi, często o tym myślę.3. Tak bardzo martwię się o swoje zdrowie, że nie mogę o niczym innym myśleć.

U.*
0. Moje zainteresowania seksualne nie uległy zmianom.1. Jestem mniej zainteresowana/y sprawami płci (seksu).2. Problemy płciowe wyraźnie mniej mnie interesują.3. Utraciłam/em wszelkie zainteresowania sprawami seksu.

ZGODY:

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie pobranego materiału biologicznego w kierunku wykrycia koronawirusa SARS-CoV-2 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w Zleceniu przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych;

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych kontaktowych przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski w celu skierowania ewentualnego zaproszenia do udziału w badaniach klinicznych.

* Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie
w aplikacji LabCOVID-19 przez Śląski Park Technologii Medycznych Kardio-Med Silesia Sp. z o. o., Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Opolski do celów badawczych**;

** Odebranie wyników dla osób fizycznych będzie możliwe poprzez aplikację LabCOVID-19 po uprzednim wypełnieniu ankiety. Więcej informacji na stronie http://badania.labcovid-19.pl/pl/testy-genetyczne-covid-19-odbior-wynikow-badan/

KLAUZULA INFORMACYJNA:

Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.), dalej jako „RODO” informuję, że:

• administratorem Pana(-i) danych osobowych jest Śląski Park Technologii Medycznych Kardio – Med Silesia sp. z o. o. z siedzibą w Zabrzu;
• dane kontaktowe inspektora ochrony danych to: iod@cwik.pl;
• Pana(-i) dane osobowe przetwarzane będą w celu udziału w badaniu dotyczącym oceny narażenia pracowników ochrony zdrowia na koronawirusa SARS-CoV-2 metodami serologicznymi;
• podstawą przetwarzania Pana(-i) danych jest zgoda na przetwarzanie danych, zgodnie z przepisem art. 6 ust. 1 lit a RODO – w przypadku danych zwykłych oraz przepisem art. 9 ust. 2 lit a RODO – w przypadku przetwarzania danych szczególnej kategorii;
• podane przez Pana(-ią) dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, za wyjątkiem podmiotów i organów uprawnionych do otrzymywania danych na podstawie przepisów prawa, dostawcom usług zaopatrującym administratora w rozwiązania techniczne oraz organizacyjne, podmiotów, którym administrator powierzył przetwarzanie danych na podstawie umowy lub przedstawicieli krajowych, zagranicznych lub międzynarodowych instytucji nadzorujących badanie;
• Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą wyłącznie do czasu upływu okresu przechowywania dokumentów wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów lub do czasu odwołania zgody;
• ma Pan(-i) prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie; wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem;
• ma Pan(-i) prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w razie uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa;
• podanie przez Pana(-ią) danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji celów, do jakich zostały zebrane;
• Pana(-i) dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz w formie profilowania.